Traitement du Cancer de l’endomètre

Le cancer de l’endomètre est le premier cancer gynécologique pelvien en France avec 8 224 nouveaux cas en 2018. Il touche généralement les femmes ménopausées. Ses principaux facteurs de risque sont l’obésité, le diabète, un traitement par tamoxifène ou, plus rarement, une prédisposition génétique.

Le cancer de l’endomètre se manifeste habituellement par des métrorragies post ménopausiques (saignements vaginaux après la ménopause). Il est le plus souvent diagnostiqué à un stade précoce, lorsque la tumeur est limitée à l’utérus. Son traitement est alors chirurgical avec la réalisation d’une hystérectomie avec procédure du ganglion sentinelle.

La chirurgie pour Cancer de l’endomètre
Hystérectomie : L’hystérectomie constitue un traitement radical qui consiste à retirer l’utérus. Elle peut être réalisée par coelioscopie ou robot assistée (voies mini invasives) ou par laparotomie (« à ventre ouvert »). Pour le traitement du cancer de l’endomètre, l’hystérectomie est totale (ablation du col utérin) non conservatrice (retrait des trompes et ovaires).

Procédure du ganglion sentinelle : Les ganglions pelviens sont des éléments du réseaux lymphatiques qui drainent les organes pelviens. Ils constituent le principal site de métastase du cancer de l’endomètre et la détermination de l’atteinte ganglionnaire constitue un élément important pour préciser le pronostic de la patiente et décider du traitement complémentaire post opératoire.
Historiquement, pour déterminer l’atteinte ganglionnaire pelvienne, tous les ganglions pelviens étaient retirés (=curage ou lymphadénectomie). Le curage lymphatique pelvien majore le risque de complications chirurgicales. En particulier, il peut se compliquer d’un lymphœdème des membres inférieurs qui correspond au gonflement chronique des jambes secondaire à la stase de lymphe qui n’est plus drainée par les ganglions pelviens retirés.
Pour réduire ce risque de complication, depuis plusieurs années, la procédure du ganglion sentinelle est proposée en routine. Son principe est de retirer le ou les premiers ganglions drainant l‘utérus (les ganglions sentinelles) afin de déterminer le statut ganglionnaire sans retirer les autres ganglions pelviens.

Les traitements complémentaires
Radiothérapie : Lorsqu’une radiothérapie est préconisée, la radiothérapie est souvent délivrée en complément de la chirurgie ; on parle de radiothérapie adjuvante. Rarement (si la chirurgie n’est pas possible ou pour certaines tumeurs avancées), la radiothérapie constitue le traitement principal.
La radiothérapie utilise des rayonnements (également appelés rayons ou radiations) dirigés sur les cellules tumorales, tout en préservant autant que possible les organes adjacents (vessie et rectum). Elle repose sur deux techniques : la radiothérapie externe (les rayonnements sont dirigés à travers la peau sur la zone à traiter) et la curiethérapie (la source placée dans le vagin est au contact des tissus à traiter).

La radiothérapie externe et la curiethérapie peuvent être délivrés seuls ou être associées.

Chimiothérapie : Elle constitue le traitement principal des stades avancés, en particulier lorsque la tumeur a formé des métastases. Elle est plus rarement utilisée pour les stades précoces mais peut être préconisée en fonction du type histologique ou des caractéristiques biomoléculaires tumorales pour compléter le traitement chirurgical.
La chimiothérapie repose sur l’administration de médicaments anticancéreux délivré par voie systémique, qui agit dans l’ensemble du corps, pour atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic.

Le cas particulier de la femme jeune
Le cancer de l’endomètre survient essentiellement chez des femmes ménopausées. Toutefois, dans 5-10% des cas, ils concernent des femmes jeunes, en âge de procréer. Le désir de grossesse étant devenu plus tardif qu’auparavant, on constate que la fréquence de ces pathologies augmente chez les femmes ayant un projet de grossesse, même si elles restent rares. A la fin des années soixante a émergé le principe d’un traitement conservateur chez ces patientes dont la prise en charge classique reposait sur l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale.

Le traitement conservateur consiste à proposer un protocole conservant l’utérus, fondé sur un traitement hormonal permettant une régression de la lésion endométriale associé à une surveillance rapprochée vérifiant l’absence de récidive et d’aggravation des lésions. Le traitement conservateur s’adresse aux patientes ayant un âge « raisonnable », laissant penser à un espoir réel de grossesse, en tenant compte éventuellement des possibilités d’assistance médicale à la procréation (AMP).

L’objectif d’une telle prise en charge consiste sur le plan carcinologique dans la rémission complète des lésions endométriales et en termes de fertilité, dans l’obtention d’une (ou plusieurs) grossesse(s). Depuis les cas princeps rapportés en 1968, plusieurs publications rendent compte du bien-fondé de cette prise en charge.

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